INFECCIONES ASOCIADAS A CIRUGÍA

INTRODUCCIÓN :
En 1862, los experimentos de Luis Pasteur en cuanto a la naturaleza de la putrefacción fueron respaldados oficialmente por la Academia de Ciencias de París , con lo cual se revolucionó el concepto de herida quirúrgica. Años mas tarde, Lister demostró el valor de los procedimientos antisépticos en la practica de la cirugía ortopédica. Investigaciones mas recientes, demostraron que a pesar del uso de técnicas asépticas estándares, podía aislarse regularmente Staphylococcus aureus del campo quirúrgico. La técnica aséptica puede reducir pero no eliminar la contaminación bacteriana del campo quirúrgico. Incluso en quirófanos con flujo laminar han podido aislarse bacterias de superficie de incisiones, al terminar el procedimiento quirúrgico.

Por las razones expuestas, hoy se tiende a considerar la posibilidad de que los antibióticos preoperatorios pudieran complementar las técnicas asépticas en la contención de la inevitable contaminación de las incisiones quirúrgicas. En cientos de estudios clínicos ha podido comprobarse la eficacia de la profiláxis antibiótica preoperatoria, cuando se ha cuidado de proporcionar los niveles séricos e hísticos adecuados de los antibióticos durante el procedimiento quirúrgico.

Las infecciones de heridas quirúrgicas tienen gran impacto sobre la morbi-mortalidad de los pacientes, ya que prolonga significativamente su estancia en el hospital y tiene alta incidencia en el costo de las infecciones hospitalarias. Esta incidencia es variable y depende del grupo quirúrgico y la población de pacientes que se considere.

Por todas las razones expuestas, no deben ahorrarse esfuerzos en las estrategias de control de infecciones quirúrgicas. Estas deben involucrar el cumplimiento de las normas diseñadas para su control en los distintos momentos que involucran la cirugía propiamente dicha o sea el PREQUIRURGICO, INTRAQUIRÚRGICO Y POSTQUIRÚRGICO.

El equipo de Salud, quirúrgico y clínico y los servicios de apoyos de un hospital deben tomar conciencia de su importancia y comprometerse en el cumplimiento de las distintas pautas que para el Control de las Infecciones Quirúrgicas se diseñen en una Institución.

PREQUIRÚRGICO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE :
· ESTANCIA PREVIA: La colonización y la infección secundaria con bacterias, incluyendo las resistentes, ocurren luego de exposición del paciente a la flora hospitalaria, que cada vez adquiere un grado mas alto de resistencia. Investigaciones epidemiológicas recientes indican que hay bacterias con múltiple resistencia en todo el ambiente hospitalario y son transmitidas a los pacientes por las MANOS DEL PERSONAL.

Por tales razones, la estancia de los pacientes en el hospital antes de la cirugía, deberá ser lo mas corta posible. La colonización de los pacientes con los gérmenes hospitalarios aumenta proporcionalmente con los días de estancia previa

· BAÑO PREQUIRÚRGICO: Se ha demostrado que una ducha preoperatoria con antisépticos conteniendo clorhexidina o Iodopovidona suprime la colonización cutánea durante varias horas y la actividad supresora aumenta con otra ducha inmediata o duchas repetidas en varios días.

· Si el paciente está internado, se comenzará a practicar desde tres días antes de la operación. En caso contrario, se realizará el mayor número posible de baños, desde su internación hasta su traslado al Centro Quirúrgico.

Se utilizará Iodopovidona jabonosa. Cuando determinadas circunstancias epidemiológicas así lo requieran, podrá reemplazarse la solución jabonosa de Iodopovidona por jabones que contienen hexaclorofeno, ya que resultan de gran utilidad en la descolonización de la piel de gérmenes Gram (+), incluyendo el Staphylococcus aureus.

Elementos Necesarios:

· Agua tibia (Temperatura corporal).
· Jabón antiséptico.
· Apósitos.
· Tijeras y cepillo de uñas.
· Toallas o sabanas limpias ( Para practicar un buen secado de la piel.).

Procedimiento:

· Se enjabona al paciente con el antiséptico, y se lo friega suavemente haciendo hincapié en los pliegues axilares, inguinales, cuello y dedos de pies y manos. El baño debe incluir el lavado de cabeza, revisando el cuero cabelludo para detectar presencia de Pediculosis o Escabiosis, en cuyo caso antes de ingresar al centro quirúrgico se realizará el tratamiento específico.

Se debe enjuagar bien la piel del paciente para que no queden restos de antisépticos que puedan irritarla. Las uñas de pies y manos se cortan al ras (cuidando de no producir lastimaduras) y se cepillan suavemente si ha quedado suciedad atrapada bajo las mismas.

Este procedimiento es RESPONSABILIDAD de el o la enfermera/o encargado de la preparación prequirúrgica del paciente. Debe aprovechar la oportunidad que le ofrece la realización del baño para observar la piel del paciente, en busca de lesiones o alteraciones de la piel. En este caso informará dicha detección al médico tratante.

· RASURADO: Debe realizarse dos horas antes de la cirugía.

Se utilizará jabón antiséptico, (Iodopodovidona jabonosa o jabones con hexaclorofeno en circunstancias especiales como las mas arriba mencionadas) con el que se enjabonara la zona a tratar.

Se debe realizar un rasurado suave, tratando de no producir heridas en la piel (producto de maniobras bruscas). Una vez terminado este procedimiento, se realizará el último baño, cambiando la ropa de cama del paciente y también su ropa personal.

· VACUNACIÓN ANTITETÁNICA: Deberá controlarse que los pacientes tengan cobertura antitétanica acorde a su edad. En caso contrario se debe administrar gammaglobulina y una dosis de vacuna en forma simultánea y antes del ingreso del paciente a cirugía.

· ENVÍO A CENTRO QUIRÚRGICO: El paciente es recepcionado en el área de INDUCCIÓN ANESTÉSICA donde se practicará un traspaso de camilla. (El paciente es recibido en una camilla de uso interno de Centro Quirúrgico, a los efectos de no contaminar el área intermedia de los quirófanos.). En este sector, se despoja al paciente de toda su ropa y se coloca un camisolín. Simultáneamente a este último paso, se controlara minuciosamente las condiciones higiénicas del paciente, (corte y cepillado de uñas, pliegues inguinales y axilares, ombligo, etc.) y el rasurado si lo hubiere. Luego de este paso, se realiza la inducción anestésica para pasar al quirófano.

INTRAQUIRÚRGICO

1) PROFILÁXIS ANTIBIÓTICA:
Es recomendada para operaciones con riesgo de infección o severo riesgo de la vida del paciente.

Cada grupo quirúrgico conjuntamente con el Servicio de Control Epidemiológico e Infectología, definirá el antibiótico a utilizar y estudiará cada caso en particular.

La profiláxis antibiótica debe ser administrada una hora antes de la cirugía (Inducción anestésica). La dosis se repetirá si la misma se prolonga más de cuatro horas. No se debe continuar con la administración de antibióticos más de 24 horas, salvo casos particulares o cirugías en pacientes con procesos infecciosos previos. Es importante el registro de su administración en la Historia Clínica del paciente, especialmente cuando por causas de infección deben evaluarse los distintos factores de riesgo que han estado implicados.

Diversos estudios demostraron que con profiláxis antibiótica prequirúrgica, las tasas esperadas de infección, han disminuido en forma notable para todas las categorías quirúrgicas y otros factores de riesgo, como por ejemplo el grado de traumatismo quirúrgico y la presencia de material extraño han asumido un papel mucho mas importante como determinantes de infecciones de incisiones quirúrgicas.

2) INDUCCIÓN ANESTÉSICA:

3) QUIRÓFANO PROPIAMENTE DICHO:
Cuando el paciente llega al sector pre-quirúrgico (Antesala al quirófano propiamente dicho ) se le quitará el camisolín, colocado anteriormente en Inducción anestésica e ingresará a la Sala de Operaciones DESPROVISTO DE ROPA Y CON LA CABEZA CUBIERTA, con el cuerpo cubierto con la sabana de la camilla, la que se desechará una vez ubicado el paciente en la mesa de operaciones.

4) HIGIENE DE LA ZONA QUIRÚRGICA:
Es responsabilidad de la Instrumentadora circulante. La posición del paciente variará según el tipo de operación a realizarse.

La instrumentadora circulante, antes de proceder al lavado del paciente, se lavará las manos según técnica.

Elementos necesarios: (Se preparan previamente al lavado del paciente.).

· Cubeta conteniendo:

· Esponja estéril descartable o apósitos. (tener en cuente la edad del paciente.).
· Jabón antiséptico: Iodopovidona jabonosa.
· Compresas de gasa.

El lavado se efectuará fregando "suavemente" la piel del paciente, de ARRIBA hacia ABAJO y de ADENTRO hacia AFUERA. Al llegar con esta maniobra a los pliegues axilares o inguinales u ombligo, desechará el apósito, ya que este se considera "contaminado" por contacto con las áreas mencionadas.

El enjuague se realiza con solución fisiológica o agua destilada estéril y el paciente se secará con compresas de gasas estériles, quedando de este modo en condiciones para que los cirujanos, previo EMBROCADO, procedan a la colocación de los campos quirúrgicos.

5) EMBROCADO:
Este procedimiento se realiza por los cirujanos, con ayuda de la instrumentadora.

Se efectúa con Iodopovidona solución, pudiendo utilizarse también alcohol iodado mantenido en condiciones correctas. (Ver antisépticos.)

El antiséptico se verterá en un recipiente, que la instrumentadora entregará al cirujano junto con un hisopo montado en una pinza larga con lo que procederá a pintar la zona operatoria.

Finalizado el embrocado de la piel, se colocarán los campos estériles.

6) CIRUGÍA PROPIAMENTE DICHA:
Después de una decontaminación efectiva de la superficie cutánea, las bacterias residentes no solo la repueblan, sino que también pueden ser llevadas en instrumentos quirúrgicos directamente hasta la incisión, durante el procedimiento quirúrgico.

Se puede decontaminar la flora transitoria de la superficie cutánea, de los pacientes con antisépticos, pero no existen métodos para decontaminar la flora residente profunda. Esta está ubicada en las glándulas sebáceas y los folículos pilosos y representa por lo menos el 20% de la flora microbiana de la piel del paciente.

Resulta muy dificultoso identificar con certeza las fuentes y vías de contaminación de infecciones post-operatorias. A pesar de ello, algunas fuentes y vías de contaminación han sido ampliamente documentadas. Se demostró una correlación altamente significativa entre la presencia de portación nasal de Staphylococcus aureus y la incidencia de infecciones post- operatorias por este germen. Se obtuvo disminución de las tasas de infección de herida quirúrgica por este germen luego de la eliminación de la colonización estafilococcoca nasal del personal.

También existen estudios que lograron demostrar una notable reducción en las tasas de infección cuando se opera en quirófanos "ultralimpios". Pero el valor de un quirófano "ultralimpio" o con flujo laminar, parece disminuir cuando comparan las cirugías que se llevan a cabo en quirófanos modernos con altas tasas de intercambio de aire y se utilizan antibióticos en forma rutinaria.

Desde tiempo antiguo se ha enfatizado que el factor MAS IMPORTANTE que asegura una incisión no infectada es la TÉCNICA QUIRÚRGICA.
Resultan importantes para que las heridas NO SE INFECTEN, los siguientes puntos:

· Evitar espacios muertos, tejidos desvitalizados y hematomas.
· Aproximar suavemente los planos hísticos.
· Adecuar la perfusión y oxigenación de los tejidos.
· Reducir el tiempo operatorio.
· Colocar drenajes en heridas sucias o infectadas.
· Colocar drenajes de succión cerrados y estériles cuando es necesario el drenaje de heridas no infectadas.
· Cuidar el aporte nutricional en el post-operatorio.
· Retirar lo más rápido posible los drenajes y dispositivos intravasculares para evitar siembra directa y hematógena del sitio operatorio.

La presencia de tejidos traumatizados o desvitalizados, hematomas y material extraño aumentan la oportunidad de una infección por lo que aún se sostiene el criterio tradicional de que las técnicas quirúrgicas DESPROLIJAS predisponen a las infecciones.

Hay factores inherentes al HUÉSPED que deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar las infecciones de heridas quirúrgicas:

· Huésped inmunocomprometido. (Enfermedades oncohematológicas, pacientes que reciben quimioterapia, corticoides, etc.).
· Obesidad severa.
· Desnutrición.
· Presencia de una infección alejada en el momento de la cirugía.

POSTQUIRÚRGICO

1) CURACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA:

a) El procedimiento se efectuara entre dos personas.
b) Ambos operadores practicaran LAVADO DE MANOS según técnica antes de realizar la curación.
c) El operador que practique la curación propiamente dicha utilizara guantes estériles.
d) Preparar bandejas individuales para efectuar curaciones de heridas. No se debe llevar el carro de curaciones a la habitación del paciente para evitar contaminarlo.
e) Se utilizará barbijo cuando se curen heridas infectadas, especialmente cuando hay infección documentada por bacterias multirresistentes.
f) Los apósitos sucios y todo material proveniente de la curación se desechara en bolsas chicas y su destino final es la incineración.
g) Los antisépticos a utilizar deben ser mantenidos en condiciones correctas. (Recambio y lavado de frasco contenedor cada 24 horas.).

(Ver normas de mantenimiento y uso de antisépticos.).

h) La curación de la herida quirúrgica se realizará con técnica aséptica. Al efectuar la desinfección de la herida quirúrgica, se tendrá en cuenta que las gasas una vez en contacto con la misma, deberán ser desechadas y reemplazadas por otras.
i) La curación sobre una herida cerrada, debe ser removida o cambiada si esta mojada o si el paciente tiene signos o síntomas subjetivos de infección, por ejemplo fiebre inusual o dolor.

Cuando la curación es removida, la herida deberá ser evaluada por signos de infección. Si la herida comienza a drenar, se realizara un cultivo de la misma por la técnica de punción aspiración.

2) PREVENCIÓN DE INFECCIONES CRUZADAS A PARTIR DE HERIDAS QUIRÚRGICAS INFECTADAS O INFECCIONES DEL PERSONAL:

a) Los pacientes que presenten heridas infectadas, especialmente por gérmenes multirresistentes, serán tratados con las precauciones indicadas en AISLAMIENTO DE CONTACTO.

b) El personal con enfermedades transmisibles, por ej. infección de dedos y manos (hongos, bacterias, etc.). infecciones por Streptococcus grupo A o lesiones de piel por Staphylococcus aureus, herpes simple, infecciones virales (gripe, catarros), diarreas, no deberá trabajar en áreas quirúrgicas ni en atención directa de pacientes pre y post-quirúrgicos hasta su curación o tratamiento.

c) Los cultivos de rutina al personal no se recomiendan por no haber demostrado su utilidad.

DEFINICIÓN DE CRITERIOS APLICABLES A DISTINTOS TIPOS DE HERIDAS

· HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA:

Se considerara INFECTADA toda herida que presente SECRECIÓN, CON O SIN confirmación bacteriológica.

· HERIDAS LIMPIAS:

Heridas no traumáticas, en las cuales no se halla inflamación, efectuadas sin transgresiones de la técnica y que no han involucrado el aparato respiratorio, el tubo digestivo o las vías genitourinarias.

· HERIDAS LIMPIAS - CONTAMINADAS:

Heridas no traumáticas, en las cuales ha ocurrido una transgresión de la técnica o en las que ha estado involucrado el aparato respiratorio, el tubo digestivo o las vías urinarias, sin una contaminación significativa. Esta categoría incluye transección del apéndice o conducto cístico en ausencia de inflamación aguda e ingreso en la vías biliares o genitourinarias en ausencia de bilis u orina infectada.

· HERIDAS CONTAMINADAS:

Heridas traumáticas frescas de un origen relativamente limpio o heridas quirúrgicas, en las cuales ha habido una transgresión mayor de la técnica, contaminación grosera a partir del aparato digestivo o respiratorio, ingreso en las vías genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectada. Esto incluye incisiones que encuentran una inflamación aguda no purulenta, operaciones en las que se encuentre pus, heridas traumáticas de origen sucio o con tratamiento retardado, contaminación fecal, cuerpos extraños y operaciones en una víscera desvitalizada.

CONDICIONES PARA UN QUIRÓFANO SEGURO :

Las características edilicias, la normatización de procedimientos, circulación por las distintas áreas, vestimenta correcta, etc., han ido variando con el correr de los tiempos hasta llegar al modelo que se concibe hoy en día y que tiene como objetivo brindar el máximo de seguridad a los pacientes y personal que se desempeña en el.

I) RECURSOS MATERIALES:

PLANTA FÍSICA:

· Los quirófanos deben agruparse en una sola planta y constituir una unidad independiente.

· Deben ubicarse lo mas cerca posible de la Central de Esterilización y de las áreas de internación mas criticas. (Terapias).

· Cada quirófano debe tener una superficie no menor a los 30 m2 (6m. x 5m.). Las cirugías mayores o especializadas requieren una superficie mayor, que supere los 35 m2.

· La circulación debe estar demarcada por tres áreas claramente definidas: Área LIBRE, Área SEMIRRESTRINGIDA Y Área RESTRINGIDA.

· El acceso al quirófano propiamente dicho debe ser LIMITADO.

· Los sectores de PRE-ANESTESIA deben estar en el Área SEMIRRESTRINGIDA.

· Por cada quirófano se debe contar con un sector de lavabos o piletas para el lavado de manos.

· Cada lavabo o pileta para el lavado de manos debe contar con dos grifos de accionamiento a pedal o codo. Las piletas deben ser lo suficientemente profundas como para minimizar el riesgo de salpicaduras. Deben contar con dos dispensadores de jabón antiséptico para lavado quirúrgico. Desde el sector de lavabos o piletas se accederá directamente al quirófano a través de una puerta vaivén, que de ser posible contara con mirador.

· El sector de deposito de material usado estará ubicado en forma contigua pero separada del área quirúrgica propiamente dicha.

· La pileta para el lavado del instrumental será exclusiva para ese fin.

· Los vestuarios y baños para el personal se ubicaran FUERA de las áreas RESTRINGIDAS.

· El estar del jefe y supervisor/a, como así también las salas de estar de instrumentadoras, técnicos, cirujanos, secretaria, etc. estarán ubicados FUERA de las áreas RESTRINGIDAS.

· Los pisos deben ser ANTIESTÁTICOS, de material PLANO, IMPERMEABLE, INALTERABLE, DURO y con una RESISTENCIA MÍNIMA DE 500 kg. POR M2. Las juntas de los pisos deben ser redondeadas.

· Los techos deben ser lisos, de material no friable y mantener una altura de 3m.

· Las paredes y puertas deben ser antiflama, revestidas de material impermeable, de superficie lisa y sin solución de continuidad.

· En relación a la circulación: Debe contar con amplitud suficiente para permitir los desplazamientos y maniobras de dos camillas simultáneamente. (Una interna : exclusiva del quirófano y un externa de circulación general.).

· El ingreso a la planta quirúrgica se realizara a través de los vestuarios.

· El material estéril se recepcionará a través de una ventanilla o puerta exclusiva para tal fin. Del mismo modo, el material usado tendrá salida por otra ventanilla o puerta distinta de la anterior.

· La humedad ideal de los quirófanos es de 55% a 24 grados de temperatura. deben efectuar mediciones periódicas para su control. También deben controlarse las renovaciones de aire horarias, debiendo haber un mínimo de 25 recambios por hora. La toma de aire exterior debe estar colocada por lo menos a 8 m. de la salida de aire y por lo menos a 2m. del piso en el exterior y a un metro sobre los techos si se orienta hacia arriba. las tomas de aire estarán colocadas lejos de tolvas, depósitos de basura, almacenamiento ( aunque sea temporario) de elementos o ropa contaminada. Los sistemas de aire deben contar con filtros sellados para evitar fugas de aire y debe establecerse un sistema de monitoreo de los filtros de aire que incluya su mantenimiento y reemplazo.

· La presión de los quirófanos será positiva en relación a los pasillos.

· Es ideal contar con dos ascensores: uno para transporte de material estéril y pacientes y otro para elementos usados y contaminados. Si contara con un solo ascensor deben establecerse sistemas de seguridad para los pacientes y elementos.

· Las fuentes de iluminación de los quirófanos deben asegurar el reflejo de los colores, el confort visual del cirujano, la continuidad de la iluminación del campo operatorio, el desplazamiento de la "Playa luminosa" sobre el mismo a voluntad del cirujano.

· Los quirófanos y las áreas semirrestringidas no deben tener ventanas. Si cuentan con ellas debe asegurarse su cierre hermético.

· Deben establecerse sistemas que contemplen el escape al exterior en caso de catástrofes y entrenarse al personal al respecto.

· El sector de anestesia estará comprendido operativamente y estará físicamente relacionado con la planta quirúrgica.

· Los sectores de pre-anestesia se ubicarán en área SEMIRRESTRINGIDA.

· Debe contar con sector de almacenamiento de material estéril. Las condiciones de este sector asegurarán que no haya presencia de roedores o insectos y que los elementos allí depositados estén libres de contaminación con polvo. Se ubicará lejos del área de piletas y sus características físicas serán similares a las descriptas para la planta quirúrgica en general.

· La ropa sucia se almacenará hasta su retiro, en sector alejado de las áreas restringidas y semirrestringidas.

· El sector de almacenamiento de basura se ubicará alejado del sector de almacenamiento de elementos estériles o limpios, como así también de sectores de tránsito intenso y entradas de aire acondicionado. (Fuera de áreas restringidas y semirrestringidas).

· Los elementos de higiene de la planta quirúrgica (baldes, trapos de piso, secadores, detergentes, etc.) serán exclusivos de la planta quirúrgica y se les destinará un cuarto exclusivo para su guardado, el que contará con pileta cuyo único destino será la higiene de dichos elementos.

· Los antisépticos que se utilicen en la planta quirúrgica también contarán con un sector exclusivo para su almacenamiento, el que tendrá las mismas características físicas que las descriptas para los quirófanos.

· Los gases y elementos de uso de anestesia se almacenarán en un sector que asegure condiciones similares a las detalladas para elementos estériles y la conservación de los mismos en buen estado.

EQUIPAMIENTO:

· Cada quirófano contará con una sola mesa quirúrgica.

· Estarán dotados de:

· Camillas internas rodantes y exclusivas.

· Mesas para instrumental.
· Contenedores rígidos para elementos punzantes y/o cortantes.
· Un aspirador quirúrgico por quirófano.
· Frontoluz, en número de dos, por cada mesa de operaciones. -Oxígeno en tubos en cantidad suficiente.
· Sostenes de sueros colgantes y móviles.
· Cantidad de lebrillos suficientes, de fácil lavado y cubiertos por bolsas plásticas.

• · Por cada cirugía, se utilizarán paquetes de ropa estériles.
  

· Si los paquetes de ropa se envuelven en tela debe asegurarse que ésta permita la esterilización y su posterior mantenimiento. Antes de su rehuso las telas deben rehidratarse.

· La planta quirúrgica contará con las cajas quirúrgicas necesarias para dar cumplimiento a las cirugías programadas y para las urgencias.

· El papel con que se envuelven las cajas quirúrgicas, las compresas, los paquetes de gasa, etc. debe ser de buena calidad, de modo que asegure la esterilización correcta de los elementos.

(Ideal: Papel Kraft o crepé que permita la penetración del vapor y resulte resistente a penetración de partículas de 0,5 mm. de diámetro). El papel será usado UNA SOLA VEZ. Debe utilizarse doble envoltura de papel o similar, por ej. una envoltura de papel y otra de tela, para el ingreso de los elementos estériles a la planta quirúrgica.

· En el sector de almacenamiento de elementos estériles se colocará provisión de agujas, jeringas, sondas, tubuladuras para venoclisis, catéteres de canalizaciones, guantes, bobinas de hilo, tubos de catgut, etc., en cantidad suficiente para el consumo de tres meses.

· De ser posible, la planta quirúrgica estará dotada de un equipo de rayos exclusivo de la misma.

· La vestimenta quirúrgica será exclusiva y se diferenciará de la utilizada en el resto de la Institución por su color, el que no se usará en otras áreas. Debe existir vestimenta suficiente para los requerimientos de la planta, visitantes y alumnos. Se la revisará periódicamente haciéndose reparar las roturas, colocándose las tiritas de ajuste que falten, etc. La calidad de la tela utilizada en la confección de la vestimenta quirúrgica debe ser óptima. (Tener una trama aproximada de 220 hilos).

· Debe contar con cantidad suficiente de guantes estériles en los números adecuados. Dada la importancia de preservar la indemnidad de los guantes durante el mayor tiempo quirúrgico. (Los guantes utilizados en las cirugías no deben ser reesterilizados.). Por razones de bioseguridad se recomienda el uso de doble par de guantes.

· El sector de lavado de manos contará con dispensadores de jabón antiséptico accionables a codo, y jabón trozado de tipo descartable o sea de un sólo uso. Para el secado de las manos del personal circulante se utilizarán toallas de papel descartable. El jabón trozado ya usado y el papel se descartarán en un lebrillo con bolsa plástica en su interior. Para el lavado de manos quirúrgico se contará con cepillos o esponjas individuales y estériles.

· El sector de almacenamiento de elementos estériles contará con armarios con estantes y tendrá una puerta de modo de evitar al mínimo la posibilidad de contaminación de los mismos. Los armarios o estanterías estarán alejados de cañerías o lugares húmedos.

II) RECURSOS HUMANOS:

· La planta quirúrgica contará con médico cirujano con antigüedad quirúrgica y que estará a cargo del centro. Este compartirá las tareas de coordinación y conducción con un supervisor/a, instrumentador/a y enfermero/a. Las instrumentadoras y enfermeras circulantes deberán poseer título reconocido, al igual que los técnicos de bomba y de anestesia. El personal será el necesario a los requerimientos de la planta quirúrgica.

· El personal de limpieza (mucamas) estará acorde en cantidad a los requerimientos de la planta quirúrgica y recibirá entrenamiento en las técnicas de limpieza que debe aplicar.

. Se debe contar con un jefe de anestesia con antigüedad en la especialidad y con cantidad de anestesistas suficientes para cubrir los requerimientos de la planta quirúrgica. Debe quedar un anestesista de guardia las 24 horas.

. Debe existir plantel de guardia activa para la emergencia convenientemente entrenado al respecto.

III) NORMAS Y PROCEDIMIENTOS:

VESTIMENTA:

· La vestimenta adecuada para el ingreso de la planta quirúrgica debe estar normatizada, su cumplimiento debe ser estricto, siendo obligatorio su uso para toda persona que ingrese al área semirrestringida.

· La camisa del ambo se utilizará dentro del pantalón.

· Los gorros cubrirán la totalidad del cabello, tanto en hombres como en mujeres.

· El barbijo debe cubrir la totalidad de la nariz y la boca y se usará siempre de ésta forma dentro de los quirófanos.

· Los camisolines deberán estar reforzados en pecho y en mangas y tendrán puños elastizados. Se atarán hacia adelante.

· La vestimenta quirúrgica deberá ser cambiada cada vez que por cualquier circunstancia se moje o ensucie.

· Para el ingreso a las áreas semirrestringidas se utilizarán botas de tela o en su defecto calzado especial y exclusivo. (Suecos).

LAVADO DE MANOS:

· Este procedimiento estará normatizado en forma escrita y todos los integrantes del equipo quirúrgico están obligados a su cumplimiento. El mismo deberá verificarse constantemente. La normativa debe incluir:

Retiro de alhajas y relojes

Uñas cortas y sin esmalte, las que deben cepillarse diariamente

Uso de jabón antiséptico para cirujanos, anestesistas e instrumentadoras, etc.

Duración mínima: 5 minutos

El lavado se extenderá a manos, uñas, muñecas, codos y antebrazos.

· El lavado de manos se repetirá entre cirugías con igual procedimiento.

· A efectos de preservar la piel del personal integrante del equipo quirúrgico, la calidad del antiséptico deberá evaluarse periódicamente, lo mismo que los cepillos, jabones u otros elementos empleados en la técnica.

QUIRÓFANO PROPIAMENTE DICHO :

· El número de personas por quirófano estará restringido. El personal hablará lo menos posible dentro del quirófano y estará terminantemente prohibido masticar chicles o caramelos.

· Las actividades de la planta quirúrgica se diagramarán diariamente y se pondrán a conocimiento de los integrantes del equipo quirúrgico.

· Se redactará un Manual de Normas que debe estar al alcance de los integrantes del equipo quirúrgico y que incluirá adjudicación de roles, formación de equipos, distribución de tareas, elaboración de normas y procedimientos, requerimientos de material quirúrgico, etc.

· Se normalizará por escrito y se verificará el cumplimiento de los sistemas de procesamiento referidos a recepción, limpieza y conservación del instrumental quirúrgico y otros equipos.

· Las normas de limpieza establecidas para la planta quirúrgica deben estar escritas y al alcance de las personas que la ejecutarán. Su cumplimiento debe ser verificado constantemente. Estas normas escritas incluirán los criterios de higiene entre operación y operación. (Decontaminar, limpiar, descartar, retirar basura, acondicionar, etc.). También estará normatizado el criterio para limpieza final y limpieza de mantenimiento como techos y paredes.

· Al iniciarse la operación las puertas del quirófano permanecerán cerradas. El acopio de materiales necesario para la cirugía se realizará en forma previa al comienzo de la misma para minimizar los movimientos y aperturas de puertas. Comenzada la cirugía se restringirá el ingreso de personal al mínimo y sólo se permitirá el acceso en caso de urgencia.

· Es recomendable que el equipo quirúrgico se duche antes de comenzar su actividad en la planta quirúrgica.

· Los materiales dentro del quirófano se entregarán respetando las normas y técnicas de asepsia. (Apertura correcta de cajas, jeringas, etc.)

ALMACENAMIENTO DE MATERIALES :

A) ESTERILIZACIÓN :

· Se deben confeccionar normas o tablas escritas o sistema similar que permita verificar si los elementos estériles almacenados se mantienen en óptimas condiciones. Si algún elemento presentara su fecha de esterilización vencida, se reprocesará nuevamente.

· El material estéril llegará al quirófano a través de carros seguros que prevengan los riesgos de contaminación externa y serán exclusivos para tal fin.

· El material estéril tendrá visible la "cinta testigo" y la fecha de vencimiento de su condición de estéril, de modo de poder acomodar los elementos según se vaya acercando la misma, para priorizar su uso.

· El material estéril, además de las "cintas testigo", que permitan su control por todos los usuarios, será sometido a monitores biológicos periódicos.

B) ROPERÍA :

· La ropa sucia debe ser colocada en bolsas plásticas resistentes y almacenarse en lugares alejados de las áreas restringidas.

· El conteo de la ropa sucia debe realizarse fuera de las áreas restringidas y semirrestringidas.

C) ANESTESIA :

· En éste sector debe existir un Manual de Normas que determine las condiciones de almacenamiento de los gases.

· El personal debe ser entrenado sobre las medidas de prevención y seguridad concernientes al manejo de gases anestésicos.

D) ANTISÉPTICOS :

· El uso eficiente de los mismos debe estar normatizado. Las normas al respecto serán del conocimiento del personal.

· Deben verificarse las concentraciones, espectro y diluciones a usar.

· Los antisépticos deben almacenarse en condiciones de eficiencia que permitan su manutención en perfecto estado. (Sin contaminación o inactivación por factores ambientales).

· Se rotularán de modo que el personal conozca las fechas de vencimiento y de ingreso al quirófano, la concentración y condiciones de mantenimiento.

E) HIGIENE :

· Los procedimientos de higiene de las distintas áreas de la planta quirúrgica, estarán normatizados.

· Las normas harán hincapié en:

· Fregado con agua y detergente para remover microorganismos.

· Puede incluirse desinfección final con Hipoclorito de Sodio al 1%.

· Lavado de los lebrillos después de cada cirugía si no se usan bolsas plásticas en su interior o periódicamente si se usan.

· Las paredes y techos se limpiarán por rutina una vez al mes y diariamente si están visiblemente sucios.

· Sector de almacenamiento de materiales: El piso se limpia igual que en el resto de la planta quirúrgica. Las estanterías, placard, armarios, se limpiará en forma semanal o diariamente si por alguna circunstancia se ensuciaran.

· El personal de limpieza debe ser exclusivo del quirófano y debe ser entrenado en las distintas técnicas de higiene.

F) BASURA :

· La basura se descartará en cestos preferentemente plásticos para facilitar su lavado periódico. En su interior se colocarán bolsas de buena calidad y grosor.

· Si el material desechado es de naturaleza infectante, se rotulará para indicar incineración o autoclavado.

G) PERSONAL :

· Deben existir normas y aplicarse en referencia a los derechos y obligaciones del personal como integrantes del equipo quirúrgico.

· El personal debe recibir educación incidental y programada y ser evaluado periódicamente.

· Debe hacerse especial hincapié en la enseñanza de técnicas y procedimientos que tiendan a minimizar el riego de infecciones hospitalarias.

· La salud del personal que se desempeñe en la planta quirúrgica, debe ser evaluada antes de permitir su ingreso, luego de ausencias por enfermedad. No podrán ingresar, las personas que presenten infecciones en dedos, manos o lesiones de piel infectadas.

H) OTROS PROCEDIMIENTOS :

· Se redactarán y cumplirán normas a efectos de que la colocación de venipunciones respete principios de asepsia.

· Se redactarán y cumplirán normas para la colocación de sistemas de sondas o drenajes, que minimicen los riesgos de producir infecciones en los pacientes.

· El equipo quirúrgico propiamente dicho debe trabajar para:

. Prevenir el sangrado.

. Manejar con cuidado los tejidos.

. Erradicar los espacios muertos.

· Minimizar la desvitalización de los tejidos y material extraño en las heridas.

· Reducir la duración de las cirugías.

I) PACIENTE :

· La preparación pre-quirúrgica incluirá:

· Internación previa, lo antes posible a la fecha quirúrgica.

· Baño con solución antiséptica la noche anterior.

(De ser posible desde tres días antes, se realizará un baño diario).

· Luego del baño, cambio de ropa de cama y colocación de ropa limpia al paciente.

· Rasurado aplicando método húmedo, con jabón antiséptico y material cortante descartable.

· El rasurado se realizará fuera del área quirúrgica y no más allá de las dos horas previas a la cirugía.

· Se controlará que el paciente no padezca pediculosis o escabiosis. Si así fuera se iniciará el tratamiento efectivo.

· Controlar cobertura antitetánica. Completar esquema o aplicar gammaglobulina y primera dosis si no tuviera ninguna cobertura.

· Una vez el paciente en el quirófano:

· Aplicar profilaxis pre-quirúrgica relacionada con el tipo de cirugía a practicar.

Si la cirugía dura más de cuatro horas, repetir la dosis.

· La zona quirúrgica se lavará con guantes y gasas estériles durante tres minutos con solución antiséptica. Luego se enjuagará con agua estéril y se secará con compresas ídem.

· El paciente se cubrirá con campos estériles que dejen al descubierto sólo el campo quirúrgico y zonas necesarias para administración de anestesia y medicamentos.

J) BIOSEGURIDAD :

· El personal de quirófano debe tener a su disposición las Normas de Bioseguridad y estar entrenado acerca de ellas. Se inducirá la puesta en práctica de Precauciones Universales.

· El personal del quirófano debe tener tres dosis de vacuna anti-Hepatitis B y serología posterior para verificar formación de anticuerpos protectores.

· El personal del quirófano debe tener completo el esquema de vacunación antitetánica.